PROTOCOLO DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
1. Infertilidade
A dificuldade de engravidar ou manter uma gestação atinge cerca de 15% dos casais que desejam ter filhos. A essa dificuldade se dá o nome de infertilidade.
Suas causas são diversas, como doenças genéticas, traumas, infecções, idade, métodos contraceptivos definitivos, entre outros.
Para que um casal seja diagnosticado com infertilidade é necessário que haja relações sexuais, sem uso de método contraceptivo, por no mínimo um ano, sem sucesso; pois esse é o tempo médio para que haja chances suficientes de gravidez, levando em conta a porcentagem média de sucesso, que gira em torno de 15 a 20% dentro desse período de tempo (GINECO).
Existem dois tipos de infertilidade: a primária e a secundária. Na primária, ainda não houve gravidez e na secundária já houve gestação anterior à infertilidade.
1.1 Laqueadura
Laqueadura é um cirurgia de esterilização definitiva feminina, onde as tubas uterinas são cortadas ou amarradas, evitando o encontro do óvulo com os espermatozoides. Existe dois tipos de laqueadura, a abdominal e a vaginal (GINECO).
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abdominal: feita a partir da vídeo laparotomia, que consiste na introdução de uma minicâmera no abdome.
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vaginal: feita através da colpotomia, onde se realiza uma incisão pelo fundo-de-saco posterior da vagina (fig. 1), que apresenta um grande risco de infecção. Ou se utiliza a histerectomia, que é feita através da cavidade uterina.
fig. 1 - retirada de irdiagnosticos.com.br
A laqueadura não altera o ciclo menstrual nem os níveis hormonais, nem ao menos na libido ou nas relações sexuais. No caso da paciente, ela realizou a laqueadura há três anos, aos 27 anos, possuindo dois filhos. Não possuindo problemas de infertilidade anteriores à laqueadura.
Uma possibilidade seria a reversão da laqueadura, que é possível em 80% dos casos, realizada por meio de laparoscopia. A reversão diminui em 20% as chances de engravidar mas, nesse caso em específico, não seria viável para o processo de fertilização a reversão, já que seu marido tem azoospermia obstrutiva, sendo necessário uma técnica específica, onde o óvulo não será depositado em uma de suas tubas uterinas (ENDOPELVIC).
1.2 Azoospermia obstrutiva
A azoospermia é a mais grave condição de infertilidade masculina e é caracterizada pela ausência de espermatozóides no sêmen. Existem dois tipos: a obstrutiva e a não obstrutiva.
A obstrutiva é causada por um bloqueio no sistema de transporte dos espermatozóides, podendo ser causada por vasectomia, anormalidades no epidídimo, canais deferentes ou obstruções congênitas
2. Tratamentos para retirada dos gametas
Os tratamentos escolhidos foram: para mulher, primeiramente a ministração de medicamentos, depois pulsão ovariana. Para o homem foi realizada a MESA.
2.1 Tratamento para mulher
No caso da mulher, realizou-se primariamente a ministração de medicamentos que estimulam a ovulação.
A medicação é à base de clomifeno, substância que induz a hipófise a produzir LH e FSH em maior quantidade, hormônios que induzem a maturação e liberação de óvulos pelos ovários. Uma desvantagem de medicamentos à base de clomifeno é a dificuldade da implantação do óvulo no endométrio. Um composto alternativo é o letrozole, que possui os mesmos efeitos, mas que mantém o endométrio em boas condições. Geralmente essa fase dura de 8 a 12 dias, até a coleta dos óvulos maturados.
Além dos estimulantes de ovulação, ministrou-se agonistas para que houvesse um efeito down-regulation da hipófise, para que se evitasse ovulações inesperadas antes do momento da captura dos óvulos. São aplicações diárias de injeções de Lupron. Após o 3° dia do ciclo menstrual foi realizada a diminuição das doses do agonista e realizada uma ultrassonografia transvaginal, que foi repetida no 5° dia, para acompanhar o crescimento dos folículos e assim sucessivamente até que estes atinjam cerca de 18 mm (fig. 2).
(fig. 2) retirado de IPGO - ipgo.com.br
Quando os folículos ovarianos atingiram 18 mm, foi retirada a ministração dos medicamentos e foi simulado um pico de LH para completar a maturação com a ministração de hCG e, após 35/36 horas, foi feita a coleta dos óvulos. A esse processo é dado o nome de Protocolo Longo (CAMBIAGUI, 2011).
Após isso, os folículos foram retirados através de uma agulha acoplada a um transdutor transvaginal e conectada a um sistema de aspiração (fig. 3), utilizado-se sedação profunda (Propofol). Os folículos foram imediatamente encaminhados para exame por um médico embriologista (CAMBIAGHI, 2011).
(fig. 3) retirado de IPGO - ipgo.com.br
2.2 Tratamento para o homem
Para a retirada dos gametas masculinos foi realizada uma Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA). Primeiro se aplicou anestesia local ou geral, em caráter ambulatorial. Um corte de cerca de 1.5 cm é feito na bolsa testicular, expondo o epidídimo em sua porção cefálica (fig. 4). Com o auxílio de um microscópio cirúrgico os túbulos do epidídimo dilatados foram abertos e todos os espermatozoides foram capturados com auxílio de um cateter com aspiração a vácuo. Após isso, eles foram analisados em lâmina para checar a quantidade e a qualidade dos mesmos (ESCRITA MÉDICA).
(fig.4) retirado de DSZ - infertilidade masculina - dszinfertilidademasculina.com.br
Após a aspiração dos espermatozoides, o corte foi suturado com nylon 10-0. Uma boa vantagem que a MESA oferece é a baixa contaminação por hemácias (VIEIRA & GLINA, 2009)
3. viabilidade dos gametas
A questão da viabilidade dos gametas é um pouco controversa, pois os pesquisadores não apontam um tempo determinado de fertilidade que seja um consenso quer seja: para Moore o ovócito II é fecundado doze horas após sua liberação do ovário, enquanto outros defendem que a vida fértil do ovócito II é no máximo de seis horas. No entanto após a punção e indução hormonal para uma fertilização in vitro é possível manipular os ovócitos por até 24 horas após a retirada dos ovócitos II.
Quanto aos espermatozóides existe a mesma controvérsia. Muitos pesquisadores atestam que os espermatozóides X podem sobreviver por até 48 horas no trato genital feminino e são mais lentos que os espermatozoides Y, que vivem até 24 horas.
Para garantir que exista sucesso no processo de fertilização é recomendado que seja feito em até 24 horas todo o procedimento desde a retirada até a fertilização.
Os gametas são separados no laboratório com a ajuda de um microscópio, onde o biólogo verifica a integridade dos mesmos para então unir os gametas por ICSI ou por FIV.
4. técnica de fertilização indicada - icsi (intracytoplasmic sperm injection)
A técnica consiste na injeção dos melhores espermatozoides dentro de óvulos viáveis.
Após a retirada e preparo dos óvulos e do sêmen no laboratório, com auxílio de um sofisticado microscópio, os espermatozoides escolhidos, um para cada óvulo retirado, foram injetados nos óvulos com o auxílio de uma micropipeta de injeção (CRIOGÊNESIS).
Após isso, os óvulos foram colocados em uma placa com meio de cultura para nutrição, dentro de uma incubadora a 37ºC, livre de umidade e abrigado de luz, imitando o ambiente uterino (CRIOGÊNESIS).
No dia seguinte se verificou a fertilização e seu desenvolvimento até o 3º dia. O embriologista, juntamente com os futuros pais escolheram os pré-embriões. Quando estes atingiram o 3° dia, se analisou a morfologia dos pré-embriões, se levando em conta dois principais aspectos: número de células (6 a 8) e o índice de fragmentação (quanto menor, melhor) (fig. 5) (CAMBIAGHI, 2011). Os embriões resultantes foram avaliados e classificados de acordo com parâmetros internacionais. Assim que classificados, os melhores embriões foram selecionados para implantação no útero materno.
(fig. 5) retirado de IPGO - ipgo.com.br
Escolha de espermatozóides: https://www.youtube.com/watch?v=cYQor4HUYqk
Injeção espermática no óvulo: https://www.youtube.com/watch?v=lai46RC3hzs
5. Cuidados com os futuros embriões
A técnica aplicada pode gerar óvulos e pré-embriões a mais do que serão usados no tratamento. Devido a isso, o método escolhido para manter esses pré-embriões armazenados e íntegros para um futuro tratamento é o congelamento e armazenamento em nitrogênio líquido a uma temperatura de -196ºC (CRIOGÊNESIS).
Esse método tem como principal objetivo causar o menor dano possível aos pré-embriões, devido ao fato de não estarem em ambiente fisiológico natural. Durante o processo de criopreservação de embriões alguns fatores devem ser considerados, como: idade da paciente, quantidade e qualidade dos embriões criopreservados (CRIOGÊNESIS).
Essa técnica é aplicada quando são gerados mais embriões do que a quantidade a ser utilizada em boa qualidade e visando uma nova utilização numa futura tentativa de engravidar, poupando a paciente de um novo tratamento e novos gastos com medicações (CRIOGÊNESIS).
O tempo de armazenagem dos pré-embriões não é determinado.
6. resultado da fertilização
Foram transferidos dois embriões D3 para o útero da paciente, seguindo a resolução CFM nº 1.957/2010 (Normas Éticas para a Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida), que define um máximo de dois embriões para sua idade (30 anos), para que as chances de gestação múltiplas sejam diminuídas (CAMBIAGHI, 2011).
Com o auxílio de um catéter flexível, os embriões foram colocados 2 cm abaixo do fundo uterino (fig. 6). A paciente se manteve deitada durante 25 minutos e foi dispensada para casa, com a indicação de não realizar atividade físicas extenuantes e manter o acompanhamento médico (CAMBIAGHI, 2011).
(fig. 6) retirado de IPGO - ipgo.com.br
Após 11 dias foi atestado o sucesso da gravidez por meio de exame de sangue.
7. descrição do caso
Homem de 35 anos que apresenta azoospermia obstrutiva na região do epidídimo, por conta de fibrose cística, sem filhos, que está em seu segundo casamento, com mulher de 30 anos, também no segundo casamento, que possui 2 filhos e realizou o procedimento de laqueadura há três anos. Nenhum deles apresenta qualquer outro obstáculo para fertilidade.
A relação está em seu 3° ano e, juntos, decidiram por ter um filho, porém, por conta dos problemas de infertilidade acima citados, necessitam de tratamento.
Protocolo de Reprodução Assistida - Arquivo
BIBLIOGRAFIA
ASPIRAÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES EPIDIDIMÁRIOS (MESA). Disponível em: <dszinfertilidademasculina.com.br/infertilidade-masculina/tratamentos/aspiracao-de-espermatozoides-epididimarios-mesa/>. Acesso em: 07/06/2019.
CAMBIAGHI - Arnaldo Schizzi. FERTILIZAÇÃO IN VITRO – FIV/ICSI - 2011. Disponível em: <ipgo.com.br/fertilizacao-in-vitro-bebe-de-proveta-icsi/> Acesso em: 06/06/2019.
É POSSÍVEL ENGRAVIDAR DEPOIS DA LAQUEADURA?. Disponível em: <gineco.com.br/saude-feminina/materias-2/e-possivel-engravidar-depois-da-laqueadura/>. Acesso em 28/05/2019.
ICSI - CRIOGÊNESIS. Disponível em: <criogenesis.com.br/medicina-reprodutiva/tratamento/icsi/>. Acesso em: 10/06/2019.
INFERTILIDADE - O QUE É. Disponível em: <gineco.com.br/saude-feminina/infertilidade/o-que-e/>. Acesso em 06/06/2019.
LAPAROSCOPIA: O QUE É? COMO É? QUAIS SÃO AS DESVANTAGENS E OS RISCOS?. Disponível em: <endopelvic.com/noticias/laparoscopia-o-que-e-como-e-quais-sao-as-desvantagens-e-os-riscos>. Acesso em: 28/05/2019.
MARCELO VIEIRA & SIDNEY GLINA. Técnicas de recuperação de espermatozóides em pacientes azoospérmicos: PESA, MESA, TESA, TESE e MICROTESE. Einstein. São Paulo. 7(4 Pt 1):532-4. 2009.
CRIOPRESERVAÇÃO - CRIOGÊNESIS. Disponível em: <criogenesis.com.br/medicina-reprodutiva/criopreservacao/>. Acesso em: 10/06/2019.